1 Giugno, 2015 Lavinia La Torre
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Sterilità di coppia affrontarla con la procreazione medicalmente assistita

Per curare alcune forme di sterilità di coppia, sono state sperimentate e oggi sono largamente impiegate varie tecniche mediche che vengono identificate nella categoria di procreazione assistita.

Per Procreazione Medicalmente Assistita  (PMA) si intende l’insieme delle terapie mediche per la fertilità nei quali i gameti, sia femminili (ovociti) che maschili (spermatozoi), vengono trattati al fine di determinare il processo riproduttivo.

Queste tecniche sono usate per aiutare il concepimento in tutte le coppie, laddove questo non possa riuscire spontaneamente.

La riproduzione assistita è possibile, quindi, mediante una gamma di opzioni terapeutiche, a diverso grado di invasività. Nel nostro Paese sono state suddivise, tenendo conto della loro complessità e necessità o meno di anestesia, in:

  • tecniche di I livello
  • tecniche di II e III livello.

Non si può dire esserci una tecnica migliore o peggiore dell’altra, in quanto è individuabile quella più idonea al quadro clinico presentato da ogni coppia unica nella sua diversità

Tecniche di primo livello

Inseminazione Intrauterina semplice (HIUI homologous intra uterine insemination). L’inseminazione artificiale comporta l’introduzione del liquido seminale nelle vie genitali femminili allo scopo di agevolare il concepimento. A seconda che venga usato il seme del partner o quello di un donatore, l’inseminazione artificiale viene denominata:

  • omologa (AIH; Artificial Insemination with Housband’s semen): in questa pratica il liquido seminale del paziente può essere iniettato a vari livelli: intravaginale, paracervicale, intracervicale, intrauterina, intraperitonale o intratubarica
  • eterologa (AID; Artificial Insemination with Donor’s semen): è una tecnica usata prevalentemente in caso di azoospermia, di sterilità immunologica maschile non guaribile e in caso di malattie ereditarie nell’uomo con alto rischio di trasmissione alla prole

I due tipi di inseminazione hanno indicazioni e risvolti psicologici ed etici assai diversi, mentre la tecnica è la medesima.

Tecniche di secondo e terzo livello

– Fecondazione in Vitro con Trasferimento Intrauterino (FIVET). Si tratta di una tecnica inizialmente usata per le pazienti che soffrivano di problemi tubarici non correggibili chirurgicamente. Oggi, le indicazioni alla FIVET sono molto più ampie: sterilità idiopatica, sterilità da fattore maschile, sterilità immunologica ed associata ad endometriosi.

La FIVET è una fecondazione in laboratorio: in particolari provette gli spermatozoi vengono messi a contatto con ovociti, il pre-embrione viene poi trasferito nell’utero della paziente. La FIVET viene eseguita su uno schema specifico (ciclo di procreazione medicalmente assistita, o P.M.A.) che comprende, in sequenza, diversi passaggi:

  • Induzione farmacologica della ovulazione multipla: per poter disporre di più ovociti da fecondare, vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro (Analoghi del GnRH, Gonadotropine) che stimolano l’ovaio. Questi farmaci permettono di  facilitare la crescita e la maturazione di numerosi follicoli; ed inoltre sono utili nel controllare il momento dell’ovulazione, in modo che sia possibile prelevare gli oociti prima di una loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale, viene somministrata una fiala di gonadotropina corionica (HCG) che provoca l’ovulazione ed il prelievo degli ovociti viene programmato circa 34-36 ore dopo.
  • Prelievo degli ovociti: avviene mediante punzione dei follicoli per via vaginale sotto controllo ecografico. Dopo l’introduzione di una sonda vaginale si pungono i follicoli ovarici mediante un ago coassiale alla sonda, la cui traccia può essere seguita sullo schermo e si aspira il liquido follicolare, che viene immediatamente esaminato in laboratorio per il recupero degli ovociti. La procedura viene eseguita ambulatorialmente in analgesia e dura 10-30 minuti.
  • Inseminazione e fecondazione: gli ovociti, tenuti in un medium di coltura, vengono esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferiti per 2-3 ore in una speciale incubatrice a 37 gradi. Quindi, gli ovociti sono inseminati con un certo numero di spermatozoi preventivamente preparati. Dopo 48 ore dal prelievo degli ovociti il pre-embrione è pronto per essere trasferito nell’utero della paziente.
  • Trasferimento dell’embrione: uno o più pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di cultura, sono aspirati in un sottile catetere. Il catetere viene inserito nell’utero e i pre-embrioni posizionati nella cavità uterina. La procedura è molto semplice e non richiede anestesia.

Le complicanze della FIVET riguardano la possibilità di iperstimolazione: l’induzione della superovulazione può provocare una sindrome di iperstimolo per la crescita di numerosi follicoli, con eccessivo aumento di volume delle ovaie, dolori addominali, edemi e aumento di peso. Nei casi più gravi l’iperstimolazione si accompagna ad altri sintomi (nausea, vomito, raccolta di liquido nella cavità addominale) che possono richiedere il ricovero in ospedale. L’iperstimolazione è un’evenienza rara soprattutto se si esegue un corretto monitoraggio della crescita follicolare. Ancora, possono darsi casi di gravidanze multiple (la probabilità di gravidanze multiple è maggiore rispetto a quanto avviene nelle gravidanze e spontanee, in quanto un numero maggiore di embrioni vengono trasferiti nella cavità uterina) o di Gravidanze extrauterine.

– Gamete Intra Falloppian Transfert (GIFT). La GIFT, descritta per la prima volta da Richard Asch, è una tecnica di fecondazione artificiale intracorporea, e ha pertanto il vantaggio di evitare le manipolazioni in vitro di embrioni umani, con tutte le implicazioni etiche che ne conseguono. Infatti, la differenza rispetto alla FIVET consiste nel fatto che gli ovociti maturi ed il campione seminale preparato in vitro vengono caricati sullo stesso catetere il cui contenitore viene poi immediatamente riversato nelle salpinge (sovente a livello del tratto ampollare). E’ una tecnica ormai poco utilizzata, che prevede, attraverso una piccola incisione sull’addome, il trasferimento degli ovociti non fertilizzati e del liquido seminale nelle tube di Falloppio, attraverso uno strumento a fibre ottiche. Le indicazioni e le complicanze sono simili a quelle della FIVET (salvo casi di danni tubarici).

– ICSI-Assisted Hatching (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo). E’ una particolare metodica di fertilizzazione, che prevede gli stessi passaggi della Fivet, fino al momento della fecondazione, che, avviene tramite iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita. Nei casi dipatologia seminale molto severa oppure di mancata fertilizzazione in precedenti cicli di FIVET si possono ottenere buoni risultati mediante l’introduzione dello spermatozoo direttamente nel citoplasma dell’ovocita. Questo consente la possibilità di utilizzo di spermatozoi anche in condizioni di immobilità, estratti dall’epididimo mediante biopsia o ago-aspirazione. Queste tecniche sono indicate in caso di azoospermia ostruttiva in alternativa agli interventi microchirurgici di ricanalizzazione.

Le tecniche FIVET e ICSI si distinguono nella loro applicazione in: “cicli a fresco”, quando nella procedura vengono utilizzati embrioni, che sono stati appena fecondati “cicli da scongelamento” se gli embrioni o gli ovociti sono stati precedentemente crioconservati e sono stati scongelati per effettuare quel ciclo di trattamento.

Nelle procedure di PMA rientrano anche le tecniche di crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) e degli embrioni. Negli ultimi anni i progressi fatti anche dai ricercatori Italiani, hanno fatto sì che possa essere considerata una tecnica sicura ed efficace. Per questo motivo viene proposta anche nei casi di pazienti oncologiche o con patologie iatrogene, che debbano sottoporsi a terapie tali da mettere a rischio la loro fertilità futura, per preservare la loro capacità riproduttiva.

Il percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA) può essere una fase delicata e critica per la coppia, e per questo è utile un sostegno psicologico alla coppia

L’attesa genera ansia e paure a causa dell’impossibilità di prevedere e controllare il risultato. E’ un tempo carico sia di speranze sia di timori per un possibile fallimento. L’inizio e il portare a termine il trattamento, quindi, è un momento delicato: coloro che si confrontano con un successo provano da una parte gioia e soddisfazione perché il desiderio di concepire un figlio si sta per avverare, ma dall’altra spesso vivono preoccupazioni eccessive durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino. Quando, invece, il trattamento non va a buon fine, la coppia è chiamata a confrontarsi nuovamente con un insuccesso che provoca sofferenza, la cui entità dipende molto dalla storia della coppia, dal tipo di personalità dei soggetti coinvolti e dal numero di tentativi falliti in precedenza. Emerge, quindi, sempre più chiaramente la necessità di un intervento psicologico alla fine di un percorso di riproduzione medicalmente assistita, non solo in caso di fallimento, per elaborare il dolore della perdita e per facilitare la scelta successiva, ma anche in caso di successo, per supportare la coppia durante la gravidanza e prepararla a transitare verso la genitorialità.