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Disturbi d’ansia

L’ansia è un’emozione di base, caratterizzata da uno stato di attivazione dell’organismo che deriva da un meccanismo fisiologico assolutamente normale, chiamato attacco-fuga, che si attiva quando una situazione viene percepita soggettivamente come pericolosa.

Come tutti gli esseri viventi, l’uomo è geneticamente predisposto a reagire al pericolo, ed è del tutto comprensibile che l’evoluzione lo abbia dotato di un forte istinto di reazione alle situazioni pericolose. La natura, infatti, sembra aver curato particolarmente questo istinto dotando l’essere vivente di un meccanismo di reazione che consiste in una rapidissima attivazione di tutte le funzioni mentali, neurovegetative e neuromotorie, necessarie per una efficace difesa: accelerazione del battito cardiaco, aumento del ritmo del respiro, trasferimento del sangue ai muscoli che diventano tesi e scattanti, aumento dell’attenzione e della vigilanza. In pochi istanti si è pronti ad attaccare o a fuggire.

L’ansia, quindi, non è solo un limite o un disturbo, ma costituisce una importante risorsa, perché è una condizione fisiologica, efficace in molti momenti della vita per proteggere dai rischi, mantenere lo stato di allerta e migliorare le prestazioni per affrontare un pericolo esterno che minaccia la sopravvivenza. Tuttavia, quando si è di fronte ad un pericolo “diverso”, che riguarda cioè la propria posizione sociale, la propria immagine, i rapporti o altre situazioni tipicamente umane, il meccanismo attacco-fuga è ovviamente inadeguato e genera quel tipo di emozione sgradevole e poco utile che si identifica nell’ansia.

Quando l’attivazione del sistema ansiogeno è eccessiva, ingiustificata o sproporzionata rispetto alla condizione contingente, si è di fronte ad un disturbo d’ansia, che può complicare notevolmente la vita di una persona e renderla incapace di affrontare anche le più comuni situazioni.

I disturbi d’ansia conosciuti e chiaramente diagnosticabili secondo il DSM IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) pubblicato dall’American Psychiatric Association (APA), nel 2000 sono i seguenti:

  • Disturbo di panico con agorafobia
  • Disturbo di panico senza agorafobia
  • Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
  • Fobia specifica (aereo, spazi chiusi, ragni, cani, gatti, insetti, ecc.)
  • Fobia sociale
  • Disturbo ossessivo-compulsivo
  • Disturbo acuto da stress
  • Disturbo post-traumatico da stress
  • Disturbo d’ansia generalizzata
  • Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale
  • Disturbo d’ansia indotto da sostanze
  • Disturbo d’ansia non altrimenti specificato

Il DSM IV descrive dettagliatamente i criteri diagnostici necessari per la classificazione dei vari disturbi, ma in realtà non sempre è possibile riconoscere entità nosologiche precise, poiché questi disturbi possono coesistere, sovrapporsi e alternarsi nello stesso individuo in fasi e momenti diverse dell’esistenza.

La fobia è una paura marcata e persistente con caratteristiche peculiari:

  • è sproporzionata rispetto al reale pericolo dell’oggetto o della situazione;
  • non può essere controllata con spiegazioni razionali, dimostrazioni e ragionamenti;
  • supera la capacità di controllo volontario che il soggetto è in grado di mettere in atto;
  • produce l’evitamento sistematico della situazione-stimolo temuta;
  • permane per un periodo prolungato di tempo senza risolversi o attenuarsi;
  • comporta un certo grado di disadattamento per l’interessato;
  • l’individuo riconosce che la paura è irragionevole e che non è dovuta ad effettiva pericolosità dell’oggetto, attività o situazione temuta.

La fobia è dunque una paura estrema, irrazionale e sproporzionata per qualcosa che non rappresenta una reale minaccia e con cui gli altri si confrontano senza particolari tormenti psicologici. Chi ne soffre, infatti, è sopraffatto dal terrore all’idea di venire a contatto magari con un animale innocuo come un ragno o una lucertola o di fronte alla prospettiva di compiere un’azione che lascia indifferenti la maggior parte delle persone (ad esempio, il claustrofobico non riesce a prendere l’ascensore o la metropolitana).

Le persone che soffrono di fobie, spesso, si rendono perfettamente conto dell’irrazionalità di certe reazioni emotive, ma non riescono a controllarle.

L’ansia da fobia, o "fobica", si esprime con sintomi fisiologici come tachicardia, disturbi gastrici e urinari, nausea, diarrea, senso di soffocamento, rossore, sudorazione eccessiva, tremito e spossatezza e da un intenso desiderio di fuga. Scappare, d’altra parte, è una strategia di emergenza. La tendenza ad evitare tutte le situazioni o condizioni che possono essere associate alla paura, sebbene riduca sul momento gli effetti di essa, in realtà costituisce una micidiale trappola: ogni evitamento, infatti, conferma la pericolosità della situazione evitata e prepara l’evitamento successivo (in termini tecnici si dice che ogni evitamento rinforza negativamente la paura). Tale spirale di progressivi evitamenti produce l’incremento, non solo della sfiducia nelle proprie risorse, ma anche della reazione fobica della persona, al punto da interferire significativamente con la normale vita dell’individuo, con l’impegno lavorativo o scolastico oppure con le attività o le relazioni sociali. Il disagio diviene così sempre più limitante. Tachicardia, sudorazione improvvisa, tremore, dispnea, sensazione di soffocamento, dolore toracico, nausea, paura di morire o di impazzire, brividi o vampate di calore, sono solo alcuni dei sintomi che in un periodo preciso, insorgono improvvisamente caratterizzando un attacco di panico.

È una esperienza improvvisa ed inaspettata almeno la prima volta e la paura di un nuovo attacco diventa immediatamente forte e dominante.

Il singolo episodio, quindi, sfocia facilmente in un vero e proprio disturbo di panico più per "paura della paura" che altro. La persona si trovarapidamente invischiata in un circolo vizioso che spesso si porta dietro lacosiddetta agorafobia, ovvero l’ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile un aiuto, nel caso di un attacco di panico inaspettato. Diventa così pressoché impossibile uscire di casa da soli, viaggiare in treno, autobus o guidare l’auto, stare in mezzo alla folla o in coda e cosi via.

L’evitamento di tutte le situazioni potenzialmente ansiogene diviene la modalità prevalente e la persona diviene schiava del suo disturbo, costringendo spesso i familiari ad adattarsi di conseguenza, a non lasciarlo mai solo e ad accompagnarlo ovunque, con l’inevitabile senso di frustrazione che deriva dal fatto di essere "adulto", ma dipendente dagli altri, elemento che può condurre ad una depressione secondaria.

Caratteristiche essenziali del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) sono pensieri, immagini o impulsi ricorrenti che creano allarme o paura e che costringono la persona a mettere in atto comportamenti ripetitivi o azioni mentali, nella consapevolezza, spesso che quanto temuto risulta non essere realistico. Come il nome stesso lascia intendere, il DOC è quindi caratterizzato da ossessioni e compulsioni.

Le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi che si presentano più e più volte e sono al di fuori del controllo di chi li sperimenta. Tali idee sono sentite come disturbanti e intrusive e almeno quando le persone non sono assalite dall’ansia, sono giudicate come infondate ed insensate. Le ossessioni sono accompagnate da emozioni sgradevoli, come paura, disgusto, disagio, dubbi o dalla sensazione di non aver fatto le cose nel "modo giusto" e gli innumerevoli sforzi per contrastarle non hanno successo, se non momentaneo.

Le compulsioni vengono anche definite rituali o cerimoniali e sono comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (contare, pregare, ripetere formule mentalmente) messi in atto per ridurre il senso di disagio e l’ansia provocati dai pensieri e dagli impulsi tipici delle ossessioni; costituiscono, cioè, un tentativo di elusione del disagio, un mezzo per cercare di conseguire un controllo sulla propria ansia. In generale tutte le compulsioni che includono la pulizia, il lavaggio, il controllo, l’ordine, il conteggio, la ripetizione ed il collezionare si trasformano in rigide regole di comportamento risultando spesso bizzarre ed eccessive.

La caratteristica principale della fobia sociale è la paura di agire, di fronte agli altri, in modo imbarazzante o umiliante e di ricevere giudizi negativi. Questa paura può portare chi ne soffre ad evitare la maggior parte delle situazioni sociali, per la paura di comportarsi in modo “sbagliato” e di venir mal giudicati. Solitamente le situazioni più temute sono quelle che implicano la necessità di dover fare qualcosa davanti ad altre persone, come ad esempio esporre una relazione o anche solo firmare, telefonare o mangiare; a volte può creare ansia semplicemente entrare in una sala dove ci sono persone già sedute, oppure parlare con un proprio amico.

Le persone che soffrono di fobia sociale temono di apparire ansiose e di mostrarne i “segni”, cioè temono di diventare rosse in volto, di tremare, di balbettare, di sudare, di avere batticuore, oppure di rimanere in silenzio senza riuscire a parlare con gli altri.

Infine, accade spesso che chi ne soffre, quando non si trova in una situazione temuta, riconosca come irragionevole la propria paura e tenda, conseguentemente, ad autoaccusarsi e rimproverarsi per non riuscire a fare cose che tutti fanno. Questo disturbo, se non trattato, tende a rimanere stabile e cronico e spesso può dare luogo ad altri disturbi come la depressione.

Il disturbo post-traumatico da stress si sviluppa in seguito all’esposizione ad un evento stressante e traumatico che la persona ha vissuto direttamente o a cui ha assistito e che ha implicato morte, o minacce di morte o gravi lesioni o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri. La risposta della persona all’evento comporta paura intensa, senso di impotenza e/o orrore.

I sintomi del disturbo post-traumatico da stress vengono raggruppati in tre categorie:

  • il continuo rivivere l’evento traumatico: l’evento viene rivissuto persistentemente dall’individuo attraverso immagini, pensieri, percezioni, incubi notturni.
  • l’evitamento persistente degli stimoli associati con l’evento o attenuazione della reattività generale: la persona cerca di evitare di pensare al trauma o di essere esposta a stimoli che possano riportarglielo alla mente. L’ottundimento della reattività generale si manifesta nel diminuito interesse per gli altri, in un senso di distacco e di estraneità.
  • sintomi di uno stato di iperattivazione persistente come difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, difficoltà a concentrarsi, l’ipervigilanza ed esagerate risposte di allarme.

I sintomi possono insorgere immediatamente dopo il trauma o dopo mesi. Il quadro può essere acuto, se la durata dei sintomi è minore di tre mesi, cronico se ha una durata maggiore, o ad esordio tardivo, se sono trascorsi almeno 6 mesi tra l’evento e l’esordio dei sintomi. Gli eventi traumatici vissuti direttamente possono includere tutte quelle situazioni in cui la persona si è sentita in grave pericolo (per es. combattimenti militari, aggressioni, disastri naturali, gravi incidenti automobilistici, stupri, ecc). Gli eventi vissuti in qualità di testimoni includono l’osservare situazioni in cui un’altra persona viene ferita gravemente o assistere alla morte innaturale di un’altra persona dovuta ad assalto violento, incidente, guerra o disastro o il trovarsi di fronte inaspettatamente a un cadavere. Anche il solo fatto di essere venuti a conoscenza che una persona vicina è stato aggredito, ha avuto un incidente o è morto (soprattutto se la morte è improvvisa e inaspettata) può far insorgere il disturbo.

Il disturbo può risultare particolarmente grave e prolungato quando l’evento stressante è ideato dall’uomo (per es., tortura, rapimento). La probabilità di sviluppare questo disturbo può aumentare proporzionalmente all’intensità e con la prossimità fisica al fattore stressante.

Si definisce disturbo d’ansia generalizzata la presenza di sintomi di ansia o preoccupazione insistente ed eccessiva da almeno 6 mesi.

Il disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale si manifesta quando si ritiene che i sintomi dell’ansia siano connessi alla presenza di una malattia.

Il disturbo d’ansia indotto da sostanze è caratterizzato dalla presenza di sintomi rilevanti di ansia in concomitanza con l’assunzione o abuso di farmaci, di sostanze stupefacenti o dall’esposizione a tossine.

Il disturbo di ansia non altrimenti specificato viene incluso per la codifica di tutti quei casi in cui non vengono soddisfatti i criteri per la diagnosi dei precedenti disturbi o a proposito dei quali non sono disponibili sufficienti informazioni per la diagnosi.

Il DSMIV-TR descrive inoltre il disturbo d’ansia da separazione, caratterizzato dall’ansia che segue la separazione dalle figure genitoriali, per questo incluso nei “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza e nell’Adolescenza”.

Le fobie specifiche vengono classificate in base al tipo di stimolo che provoca l’ansia in:

  • Tipo animali: fobia dei ragni (aracnofobia), degli uccelli (ornitofobia), degli insetti, dei cani (cinofobia), dei gatti (ailurofobia), ecc..
  • Tipo ambiente naturale: fobia dei temporali (brontofobia), delle altezze (acrofobia), del buio (scotofobia), dell’acqua (idrofobia), ecc..
  • Tipo sangue-iniezioni-ferite: fobia del sangue (emofobia), degli aghi, delle siringhe, ecc.. In generale, la paura viene provocata dalla vista di sangue o di una ferita o dal ricevere un’iniezione o altre procedure mediche invasive.
  • Tipo situazionale: nei casi in cui la paura è provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, volare (aviofobia), guidare, oppure luoghi chiusi (claustrofobia)
  • Altro tipo: nel caso in cui la paura è scatenata da altri stimoli come il timore o l’evitamento di situazioni che potrebbero portare a soffocare o contrarre una malattia, ecc. Una forma particolare di fobia riguarda il proprio corpo o una parte di esso, che la persona vede come orrende, inguardabili, ripugnanti (dismorfofobia).

La caratteristica essenziale della fobia specifica è la marcata e persistente paura di oggetti o situazioni chiaramente discernibili e circoscritte. L’esposizione allo stimolo fobico provoca quasi invariabilmente una risposta ansiosa immediata e questa risposta può prendere o meno la forma di una attacco di panico. L’individuo adulto e l’adolescente sono generalmente in grado di riconoscere che questa paura è irragionevole, mentre ciò può non essere vero per i bambini. Lo stimolo viene generalmente evitato, ma talvolta viene sopportato nel timore. L’oggetto della paura può essere l’oggetto stesso o la previsione di un danno collegato all’oggetto: per esempio è possibile che una persona abbia paura dei cani perché ha paura di essere morso, oppure la paura del sangue in realtà è connessa alla paura di svenire. Il livello di ansia dipende generalmente dalla vicinanza dello stimolo fobico e dalla possibilità o meno di allontanarsi dallo stimolo stesso, ma l’intensità della paura può non essere correlata in modo prevedibile con lo stimolo. La diagnosi è corretta solo se evitamento, paura, ansia anticipatoria e il meccanismo dell’evitamento sono tali da interferire significativamente con la routine quotidiana, il lavoro o la vita sociale della persona, determinando uno stile di vita limitato.

Frequentemente le fobie si manifestano contemporaneamente ad altri disturbi di ansia: in modo particolare è frequente l’associazione con il disturbo di panico con agorafobia.

Spesso le fobie specifiche sono già presenti nell’infanzia e possono o meno continuare nell’età adulta; generalmente sono scatenate da un evento traumatico vissuto direttamente, ma anche indirettamente. È possibile che il soggetto abbia assistito ad un evento traumatico vissuto da un’altra persona o che ne sia stato solo informato. Anche la trasmissione ripetuta di informazioni (per esempio da parte dei genitori) sulla pericolosità di determinate situazioni può condizionare l’insorgenza di una fobia specifica nei riguardi di essa. Nei bambini l’ansia si può manifestare con pianto, accessi di ira, irrigidimento o con il cercare il contatto con un’altra persona; generalmente i bambini non riconoscono che le paure sono eccessive e irragionevoli e raramente riferiscono il disagio causato dalla paura. Spesso fobie specifiche proprie dell’infanzia (come la paura di certi oggetti o di certi animali) spariscono spontaneamente durante la crescita. Se la fobia persiste inalterata fino all’età adulta e non viene trattata, tende a cronicizzare e difficilmente scompare in modo spontaneo.

I criteri diagnostici per le fobia specifiche secondo il DSM-IV-TR, APA 2000, sono i seguenti:

Criterio A: Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici (paura di volare, degli animali, di vedere il sangue).

Criterio B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Il DSM include la nota per cui "nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l’irrigidimento o con l’aggrapparsi a qualcuno."

Criterio C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

Criterio D. La situazione fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio.

Criterio E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.

Criterio F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

Criterio G. L’ansia, gli attacchi di panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo d’Ansia di Separazione, Fobia Sociale, Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico.

Il trattamento delle fobie è relativamente semplice, se non complicato da altri disturbi psicologici e prevede primariamente un percorso di psicoterapia cognitivo-comportamentale di breve durata (spesso entro i 3-4 mesi). La psicoterapia delle fobie, dopo un periodo di valutazione del caso che si esaurisce in genere nell’arco del primo mese, passa necessariamente attraverso l’utilizzo delle tecniche di esposizione graduale agli stimoli temuti (controcondizionamento). Il paziente viene avvicinato in modo molto progressivo agli stimoli che innescano la paura, partendo da quelli più lontani dall’oggetto o situazione centrale (es. l’immagine di una siringa nuova per un fobico degli aghi o una scatoletta di mangime per un fobico dei cani). Il contatto con tali stimoli viene mantenuto finché inevitabilmente non subentra l’abitudine ed essi non generano più ansia. Solo a tal punto si procede all’esposizione ad uno stimolo leggermente più ansiogeno, in una gerarchia accuratamente preparata a priori. In questo modo si riesce a salire sulla gerarchia fino ad arrivare a esposizioni molto più forti, senza suscitare mai troppa ansia nel soggetto e ripetendo ogni esercizio finché non è diventato "neutro".

American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano 2002.